Хирургическое лечение обширных кист челюстей

Совершенствование методов лечения одонтогенных кист челюстей продолжает оставаться актуальной проблемой хирургической стоматологии. Это обусловлено широкой распространённостью заболевания, возможностью возникновения таких осложнений, как нагноение кисты, развитие остеомиелита, деформация челюстей, потеря зубов, возникновение патологического перелома и даже так называемого центрального рака челюсти из эпителия стенки кисты, а также достаточно часто возникающих рецидивов после проведённого хирургического лечения [4,5,6]. 

При оценке величины костного дефекта, образующегося после удаления одонтогенных кист, пользовались рабочей классификацией полостных дефектов малого, среднего, большого размера и обширных [2,4]. 

Основными оперативными вмешательствами при лечении обширных кист челюстей являются цистотомия, цистэктомия и двухэтапная операция. Показаниями к цистотомии являются большие кисты верхней челюсти, прорастающие в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна полости дна и небной пластинки, обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти, старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Показаниями к цистэктомии являются кисты небольших размеров в пределах 1-2 интактных зубов, обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти, киста больших размеров на верхней челюсти, с сохраненной костной стенкой дна полости носа и гайморовой пазухи [8]. Выбор метода цистотомии либо цистэктомии при лечении обширных кист челюстей дискутируется многими авторами. Одни являются сторонниками цистотомии, считая, что цистэктомия является травматичной операцией с возможностью повреждения расположенных рядом интактных зубов, повреждения сосудисто-нервного пучка, патологического перелома нижней челюсти, вероятности вскрытия верхнечелюстной пазухи и носовой полости, возможности аутолиза кровяного сгустка, находящегося в костной полости [6,11]. Другие являются сторонниками цистэктомии, утверждая, что цистотомия является нерадикальным вмешательством, при котором образуются полости, дефекты, требующие длительного послеоперационного ухода, связанного с периодической сменой йодоформных тампонов, иногда ношение обтураторов в течении 1-1.5 года. Все это способствует ухудшению очищения полости рта ротовой жидкостью и создает условия для размножения микроорганизмов [10,12,13]. Вышеуказанное, а также и деформация наружных контуров лица оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациентов в раннем и позднем постоперационном периоде. 

Однако, после цистэктомии встает вопрос о восстановлении образо-вавшегося костного дефекта костно-пластическим материалом, поскольку при больших дефектах костной ткани и при нагноении кист организации кровяного сгустка часто не происходит, он инфицируется и лизируется [3,7,12]. 

Опыт клинических наблюдений показал низкую эффективность некоторых материалов, особенно при значительных размерах дефектов кости, так как они не всегда полностью замещаются костью, а инкапсулируются соединительной тканью, поддерживают хроническое воспаление, усиливают резорбцию кости или частично отторгаются [1,9]. В связи с этим правильный выбор костно-пластических материалов для заполнения костного дефекта при обширных кистах челюстей играет ведущую роль для благоприятной реабилитации больных.

Целью нашего исследования являлось обоснование применения метода цистэктомии при хирургическом лечении обширных кист челюстей с заполнением образовавшегося костного дефекта аллогенным деминерализованным костным матриксом в комбинации с богатой тромбоцитами плазмой крови.

Материал и методы.

За период 2005-2011гг под нашим наблюдением находились 108 больных с одонтогенными кистами челюстей, из которых 24 классифицировались как обширные. Из общего числа пациентов с обширными кистами челюстей 10 были женщины и 14 мужчины в возрасте от 18 до 64 лет. Радикулярные кисты встречались в 12 случаях, фолликулярные у 7 больных, резидуальные у 5 больных. Обширные кисты на верхней челюсти встречались у 15 больных, на нижней у 9.

Жалобы больных с ненагноившимися обширными кистами при поступлении сводились к наличию деформаций челюсти или свищей на альвеолярном отростке, а на нижней челюсти 6 больных отмечали онемение нижней губы. При нагноении кист ухудшалось общее состояние, больные жаловались на появление болей и припухлости. 

При внешнем осмотре больных деформация лица наблюдалась редко. Чаще асимметрия лица наблюдалась при наличии кист во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей. У одного пациента, при прорастании кисты в полость носа при риноскопии наблюдался валик Гербера. 

При ненагноившихся кистах при осмотре со стороны полости рта у 19 больных определялась сглаженность или выбухание округлой формы передней стенки челюсти в области переходной складки. Пальпация деформаций была безболезненной, границы выбуханий четкими. Симптом Дюпюитрена наблюдался у 18 пациентов. У 5 больных с кистами в области больших коренных зубов верхней челюсти не наблюдалось видимой деформации челюсти в связи с ростом кисты в сторону верхнечелюстной пазухи. В случае фолликуллярных кист, при внутриротовом осмотре обнаруживалось отсутствие одного-двух постоянных зубов, а в некоторых случаях – наличие молочных зубов у взрослых пациентов. При наличии дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпировалась костное окно, в центре которого определялась флюктуация. 

Диагностику одонтогенных обширных кист проводили методом пункционной биопсии, рентгенологического обследования (ортопантомо-грамма) и, при необходимости, компьютерной томографии. Во время пункции кисты получали опалесцирующую прозрачную жидкость. При нагноении кисты в пунктате появлялся гной.

Рентгенологическая картина кист характеризовалась наличием участка разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. В вслучае фолликулярных кист в кистозную полость проецируется коронка ретенированного зуба либо полностью весь зуб.

Всем пациентам была проведена операция-цистэктомия с заполнением остаточной костной полости размельченным аллогенным деминерализованным костным матриксом (АДКМ) в комбинации с богатой тромбоцитами плазмой крови (БоТП). У 13 пациентов операция проводилась под местным обезболиванием (Sol. Ubistesini forte 4 %, Mepivacaini 2%), у 11 под общим эндотрахеальным обезболиванием.

Цистэктомия всем больным выполнялась по классической методике. Удаление кист в данных случаях производилась по типу энуклеации. Зубы, корни которых находились в кистозной полости и представляли функциональную ценность сохранялись. Предварительно проводилась их депульпация и эндодонтическое лечение. После полного удаления кистозной оболочки, образовавшаяся костная полость обрабатывалась антисептиками и заполнялась размельченным АДКМ с БоТП. Рана ушивалась наглухо.

Результаты и обсуждение.

Динамическое наблюдение за больны-ми включало прежде всего клиническое обследование, которое проводили по общепринятой методике на 2-7, 14-е сутки, спустя 1,3,6 месяцев и через год после оперативного вмешательства. Рентгенологический контроль включал панорамную рентгенографию челюстей. В первые сутки выраженная инфильтрация краев раны отмечалась у 2 больных. Ликвидация послеоперационного отека наблюдалась на 6-7 сутки. Расхождение швов в послеоперационном периоде не наблюдалось ни в одном случае.

При повторном обследовании через 1 мес. и последующие сроки наблюдения больные жалоб не предъявляли, слизистая оболочка в области оперативного вмешательства была бледно розового цвета, без отечности.

На 6-м месяце рентгенологически наблюдалось полное восстановление дефекта, однако гомогенности не наблюдалось. Зрелая органотипичная костная ткань прослеживалась по периферии дефекта. В центральных участках костный рисунок не носил признаков органотипичности: не наблюдалось сформированных гаверсовых каналов, типичного костного рисунка, минерализации кости. При контрольной рентгеногрыафии через год у всех больных наблюдалось полное восстановление костного дефекта с органотипичным строением и минерализацией. Снижения высоты костной ткани не наблюдалось ни в одном случае, что очень важно для дальнейшей имплантологической реабилитации больных. 

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Больной Р., 23 лет, поступил в клинику 7 апреля 2005 г. с жалобами на припухлость ментальной области и тела нижней челюсти слева. Больным считал себя с февраляя 2005 г., когда впервые обратился в стоматологическую поликлинику, где на рентгенограмме обнаружили кистозное новообразова-ние нижней челюсти, по поводу чего больной был направлен в челюстно-лицевое отделение больницы “Мурацан”. Местно отмечалась асимметрия лица, вследствие припухлости ментальной области и тела нижней челюсти слева. Цвет кожи не был изменен. При пальпации определялась опухоль, размером 3x4 см., плотной консистенции. Открывание рта было свободным. Имелась припухлость в области альвеолярного отростка на уровне 41-34 зубов. Слизистая оболочка отечна, слегка гиперемирована. На панорамном рентгенологическом снимке визуализировалось просветление кости нижней челюсти овальной формы, с четкими контурами, размером 3,5 x 6 см., с ретенированными 35 зубом и сверхкомплектным клыком у нижнего края тела нижней челюсти (Рис. 1 ).

Был поставлен диагноз: фолликулярная киста нижней челюсти слева с ретенированным 35 зубом. 8 апреля 2005 г. под местным обезболиванием произведена цистэктомия с удалением ретенированного зуба. После цистэктомии дефект был заполнен размельченным АДКМ в комбинации с БоТП (рис.2). Внутримышечно был назначен антибиотик-Цефазолин в течение 5 суток в соответствии с принятыми суточными дозировками.

Рис.1. Ортопантомограмма пациента до лечения

1.1проведен разрез с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута 1.2 удаление кистозной оболочки 1.3 в операционной ране видна коронка 35 зуб. 

1.4 размельченный АДКМ с БоТП. 1.5 кистозная полость полностью заполнена АДКМ с БоТП. 1.6 рана ушита узловыми швами.

Через месяц на рентгенограмме определялась только просветление с четкими контурами с неоднородной структурой (с признаками слабой тени в ментальной области). Через год интенсивность тени в области дефекта не отличалась от тени здоровых участков кости нижней челюсти, структура имела органотипичную картину. Больной жалоб не предъявлял. Открывание рта было свободным. Слизистая оболочка в области переходной складки ментального отдела нижней челюсти слева бледно розовая, пальпаторно безболезненна.

На 3-ем месяце рентгенологически прослеживалось некоторое уменьшение размеров полости, однако в центральных участках были очаги просветления. По периферии отмечалась зрелая костная ткань по плотности не отличающаяся от граничащей материнской кости. По центру костных дефектов сохранялись участки, характеризуящиеся недостаточной структурированностью и минерализацией (рис.4). 

Через год, при контрольном рентгенологическом обследовании костный дефект был полностью замещен новообразованной зрелой костной тканью, по своей структуре, плотностью и костным рисунком не отличающейся от материнской (рис.5). Высота кости по проекции 35, 36 зубов на 2-3 мм выше прежней и вполне приемлима для дальнейшей ортопедической реабилитации дентальными имплантатами.

Таким образом, вопреки существующим противопоказаниям к цистэктомии, можно заключить, что обширные одонтогенные кисты челюс-тей с вовлеченными более 2-3 интактными зубами и с истончением нижней костной стенки меньше чем 1 см не являются однозначным показанием для цистотомии. Применение правильно выбранных костно-пластических материалов (в нашем случае АДКМ в комбинации с БоТП) способствует восстановлению больших костных дефектов с образованием органотипичной кости, соответсвующей анатомии данного участка, в оптимальные сроки, что укорачивает постоперационный реабилитационный период больных и способствует ранней функциональной нагрузке органа.

Литература

1. Арутюнян А.А. Экспериментально-клиническое обоснование применения насыщенной тромбоцитами плазмы при ксенотрансплантации дефектов альвеолярного отростка / автореф. диссетр. канд.мед.наук. -Ереван. -2009. - 21с
2. Бакиев Б.А. Хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей// Дисс. канд. мед. наук . Фрунзе. - 1985. - 233 стр
3. Барков В.Н. Экспериментально морфологическое обоснование применения нейропептидов и деминерализованного костного матрикса при лечении больных с кистами челюстей/ автореф. диссетр. канд.мед.наук. -2004. -23с
4. Ботбаев Б.Д. Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефокости и гидроксиаппатита: Дисс. Канд.мед. наук. Алма-Ата, -1990. -174с.
5. Галецкий Д.В. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения одонтогенных кист челюстей. автореф. диссетр. канд.мед.наук.Санкт-Петербург. -2004. - 17 с.
6. Губайдуллина Е.Я., Цегельник Е.Н., Лузина В.В., Топлениновпа Д.Ю.Опыт лечения больных с обширными кистами челюстей. Стоматология (Москва), 2007; 3: стр 51-53
7. Макаренко Т.Г. Клинико-экспериментальное обоснование выбора остеопластических средств при оперативном лечении одонтогенных кист челюстей / автореф. диссетр. канд.мед.наук. -М. -2007. - 25с.
8. Муковозов
9. Основы челюстно-лицевой хирургии. Тимофеев А.А. Учебное пособие. Москва -2007, стр. 624-625
10. McConnell JR, Freeman BJ, Debnath UK, Grevitt MP A prospective randomized comparison of corraline hydroxyapatite for interbody fusion, 2003; 28(4); 317-323
11. Riachi F., Tabarani C. Effective management of large radicular cysts using surgical enucleation vs. marsupialization. Endodont 1982; 8; 175-182
12. Sammut S, Morrison A, Lopes V, Malden N. Decompression of large cystic lesions of the jaw: a case series. Oral Surgery. 2011. Nov. p. 235-39
13. Sokler K. Sandev S. Grgurevi E.J. Surgical treatment of large mandibular cysts. ASC Acta Stomatol Croat, 2001, vol.35, -br.2.- 257-63
14. Yuzugullu B, Araz K. Validity of conventional surgical treatment methods for mandibular dentigerous cysts. Two case reports. N.Y. State Dent J. 2011 Mar; 77(2): 36-9

Вопросы, ответы, комментарии